Πόρισμα ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Ανάλυση των αιτίων και των λαθών της τραγωδίας των Τεμπών

Κατερίνα Γερασκλή
Το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, το οποίο καλύπτει 176 σελίδες, έχει ως σκοπό να αναδείξει τα αίτια της τραγωδίας των Τεμπών, καθώς και τα λάθη που διαπράχθηκαν κατά τη διάρκεια του συμβάντος, τα οποία οδήγησαν στην καταστροφή σημαντικών στοιχείων. Επίσης, προσπαθεί να εξηγήσει ποια βήματα πρέπει να ληφθούν προκειμένου να αποφευχθεί μια νέα τραγωδία στο μέλλον.
Η έκθεση δεν επιδιώκει να αποδώσει ευθύνες ή να εντοπίσει ενόχους και δεν εξετάζει εάν κάποια πράξη έγινε με δόλο. Ωστόσο, επισημαίνει ότι «όλα έγιναν λάθος» και διαπιστώνει σοβαρές αδυναμίες στην όλη διαδικασία.

‍
Τα γεγονότα της νύχτας της τραγωδίας και τα λάθη του σταθμάρχη
Σύμφωνα με την έρευνα, η σύγκρουση των δύο αμαξοστοιχιών που κινούνταν σε αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή είναι ο κύριος λόγος που προκάλεσε την υψηλή απώλεια ζωών. Ενδεικτικά, υπολογίζεται ότι από την πυρόσφαιρα που δημιουργήθηκε μετά τη σύγκρουση έχασαν τη ζωή τους έως και 5 με 7 άτομα. Οι δύο συρμοί κινούνταν μεταξύ των σταθμών Λάρισας και Νέων Πόρων στην ίδια γραμμή, γεγονός που αυξάνει την τραγικότητα του περιστατικού.
Ο σταθμάρχης Λάρισας, κατά τη διάρκεια της βάρδιας του, δεν χρησιμοποίησε το αυτοματοποιημένο σύστημα για να ορίσει τη διαδρομή του συρμού IC-62. Αντί αυτού, χειροκίνητα έκανε τις αλλαγές στις ράγες και, κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στη σωστή θέση. Αυτό οδήγησε τον συρμό IC-62 στην αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική του πορεία, κάτι που πέρασε απαρατήρητο από τον σταθμάρχη, παρόλο που ήταν κρίσιμο να διορθωθεί.
Η έλλειψη εκπαίδευσης και η απειρία του σταθμάρχη περιγράφεται από τους συντάκτες του πορίσματος ως καθοριστικός παράγοντας για την αποτυχία να εντοπιστεί το λάθος. Ειδικότερα, αναφέρεται ότι το σύστημα που χρησιμοποίησε ο σταθμάρχης περιείχε αναλυτικές πληροφορίες και χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικές μέθοδοι για την αλλαγή των διαδρομών, γεγονός που οδήγησε σε σύγχυση.
Επιπλέον, ο φόρτος εργασίας του σταθμάρχη ήταν εξαιρετικά υψηλός. Σε διάστημα 60 λεπτών, ο σταθμάρχης είχε να διαχειριστεί 90 επικοινωνίες, οι οποίες περιλάμβαναν τόσο κανονικές όσο και απρόβλεπτες καταστάσεις. Η ύπαρξη τεχνικών βλαβών και το γεγονός ότι έπρεπε να αντιμετωπίσει εξαιρετικά αυξημένες απαιτήσεις έκαναν το έργο του ακόμη πιο δύσκολο. Οι συντάκτες της έκθεσης επισημαίνουν ότι ο σχεδιασμός του χώρου εργασίας του σταθμάρχη δεν επέτρεπε την εύκολη παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων ενώ γίνονταν συνομιλίες, κάτι που συνέβαλε στην αποδιοργάνωση.

‍
Χρόνιες ελλείψεις στον τομέα των σιδηροδρόμων
Η έκθεση αναδεικνύει τις χρόνιες παθογένειες του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα, ο οποίος υπέφερε από τις συνέπειες των οικονομικών κρίσεων του 2009 και του 2010. Το αποτέλεσμα ήταν η κακή συντήρηση και η υποβάθμιση των υποδομών του σιδηροδρομικού δικτύου, καθώς και η έλλειψη προσωπικού που θα μπορούσε να διασφαλίσει τη συνέχιση των υπηρεσιών. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από την κρίση μέχρι το 2023.
Ο διαχειριστής του σιδηροδρομικού δικτύου, ΟΣΕ, δεν προέβη σε προληπτική συντήρηση των κρίσιμων υποδομών, όπως το σύστημα ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Οι παρεμβάσεις γίνονταν μόνο όταν υπήρχε αποτυχία, γεγονός που δημιουργούσε πρόσθετους κινδύνους για την ασφάλεια. Αξιοσημείωτο είναι ότι ο ΟΣΕ δεν είχε μεθοδική παρακολούθηση της απόδοσης των σταθμαρχών, με αποτέλεσμα να μην υπάρχουν δεδομένα για την επιδείνωση της ποιότητας των υπηρεσιών.
Η έλλειψη συνεχούς εκπαίδευσης, ιδίως για κρίσιμες επικοινωνίες που αφορούν την ασφάλεια, ήταν ένα άλλο σημαντικό πρόβλημα που επισημάνθηκε στην έκθεση. Η Hellenic Train δεν παρείχε εκπαιδευτικά προγράμματα για τους μηχανοδηγούς της, κάτι που είχε συνέπειες για την ποιότητα των επικοινωνιών και την ασφαλή

λειτουργία των τρένων.
Απουσία στρατηγικού συντονισμού στον τόπο της τραγωδίας
Στον τόπο της τραγωδίας, η καταστροφή σημαντικών στοιχείων οδήγησε σε απώλεια πολύτιμων πληροφοριών για τη διερεύνηση του ατυχήματος. Δεν υπήρξε σωστός συντονισμός των υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης, ούτε εφαρμογή του σχεδίου για τη διαχείριση ανθρώπινων απωλειών. Η έλλειψη γνώσεων και προετοιμασίας οδήγησε στην καταστροφή στοιχείων που θα μπορούσαν να προσφέρουν κρίσιμες απαντήσεις.
Επιπλέον, η αρχική συλλογή αποδεικτικών στοιχείων δεν έγινε σωστά, γεγονός που εμπόδισε τη διερεύνηση των αιτίων του ατυχήματος. Το πόρισμα σημειώνει ότι η καταστροφή αυτών των στοιχείων δυσχέραινε την κατανόηση των παραγόντων που οδήγησαν στην τραγωδία και καθιστά δύσκολη την αναγνώριση των αιτίων.

‍
Η πυρόσφαιρα και η ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης
Η καταστροφή των στοιχείων από την πυρόσφαιρα που ακολούθησε τη σύγκρουση καθιστά δύσκολη την αναγνώριση του ακριβούς αίτιου της φωτιάς. Ωστόσο, η έκθεση αναφέρει ότι είναι απίθανο η πυρόσφαιρα να προκλήθηκε από τον τεχνικό εξοπλισμό των αμαξοστοιχιών ή το επισήμως δηλωθέν φορτίο. Αναφέρεται ότι υπάρχει η «πιθανή παρουσία καύσιμου υλικού», το οποίο πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω. Αν δεν είχαν χαθεί τα κρίσιμα στοιχεία από τον τόπο της τραγωδίας, θα μπορούσε να γίνει πιο ακριβής προσδιορισμός του υλικού που προκάλεσε την πυρόσφαιρα.
Η έλλειψη αυτών των κρίσιμων στοιχείων κάνει ακόμα πιο δύσκολη την ολοκλήρωση της έρευνας και την εξαγωγή οριστικών συμπερασμάτων για τα αίτια της τραγωδίας.

‍